|
d
|
|
DADOS DA APÓLICE ANTERIOR
|
|
s
|
|
|
|
|
Tipo de Seguro
|
Classe atual de Bônus
|
Final Vigência
|
|
RenovaçãoNovo Seguro
|
|
|
|
l
|
1
|
|
Seguradora Anterior
|
Nº da Apólice Anterior
|
...Houve Sinistro?
|
|
|
|
...SimNão
|
|
|
1
|
|
s
|
|
DADOS CADASTRAIS DO SEGURADO
|
|
d
|
|
1g
|
|
Nome do Segurado
|
Data de Nascimento
|
CPF
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
Email
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
Nº RG/RNE
|
Órgão Emissor
|
Data Expedição
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
Endereço Residencial
|
|
Rua
|
Tipo de Imóvel
|
CEP
|
|
|
Cond. FechadoCasaApartamento
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
Cidade
|
|
Bairro
|
|
Estado
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
Celular
|
|
Tel Residencial
|
|
Tel Comercial
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
Indicação /Empresa onde trabalha
|
Cargo
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
Qual o seu grau de parentesco com o funcionário?
|
|
|
CônjugeFilhoPaiOutros - [checkbox checkbox-925 exclusive ""Outros"] Qual?
|
|
|
a
|
|
|
|
d
|
|
DADOS DO VEÍCULO (Para o calculo, em algumas Seguradoras é necessário Chassi e Placa)
|
|
d
|
|
|
|
g
|
|
|
|
Descrição completa do modelo do Veículo
|
Ano de Fabricação/Ano Modelo:
|
|
4 Portas2 Portas - FlexGasolinaAlcool
|
|
|
1
|
|
|
Chassi
|
Placa
|
Cor
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
RENAVAM
|
O veículo está quitado ou financiado?
|
CEP Pernoite do Veículo
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
Nome Proprietário do Veículo
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
F
|
|
INFORMAÇÕES DO PRINCIPAL CONDUTOR (quem dirige 85% do tempo)
|
|
F
|
|
1
|
|
Nome do Condutor principal
|
Data de Nascimento
|
Estado Civil
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
Profissão
|
CNH
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
Relação do principal Condutor com o segurado :
|
|
|
O PróprioCônjugeFilho (a)PaisOutro
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
Residem com o Condutor Principal, pessoas entre 18 e 25 anos? ........... Sexo........................................ Idade
|
|
SimNão.....................................................................................MasculinoFeminino........
|
|
|
|
[
|
|
Existem pessoas entre 18 a 25 anos que possam dirigir o veículo? ........... Sexo........................................ Idade
|
|
SimNão.....................................................................................MasculinoFeminino........
|
|
1
|
|
|
|
|
Utilização do Veículo:
|
|
|
|
Possui Garagem na residência?
|
|
lazerlazer + Ida e volta do trabalhoComercial visitar clientes/ e ou Fornecdores
|
SimNão
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
KM de ida de casa até o local de trabalho
|
Possui Garagem no Trabalho?
|
|
10 Km20 Km30 Km40 Km+40 Km
|
SimNão
|
|
|
1
|
|
|
|
|
Na Faculdade/Colégio/Pós? ............................................................................O veículo possui algum Anti-Furto?
|
|
SimNãoNão UTILIZA para ida e volta da Faculdade/Pós ,,,,,,,,,,, SimNão - Qual?
|
|
]ss
|
b
|
|
Teve veículo roubado ou furtado nos últimos 24 meses?......................Foi localizado?
|
|
SimNão............................................................................SimNão
|
|
l
|
|
|
Veículo Possui Kit Gás? ..................................................................Valor (R$)?
|
|
SimNão............................................................................
|
|
i
|
|
Veículo Possui Blindagem? .............................................................Valor (R$)?
|
|
SimNão............................................................................
|
|
j
|
|
Quantos veículos o principal condutor possui na residência?...............Quantos quilômetros o veículo circula por mês?
|
|
.........................500 KM500 À 1.200 KM+ 1.200KM
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
D
|
|
INFORMAÇÕES SOBRE MOTORISTAS ADICIONAIS (pessoas que utilizam o veículo pelo menos uma vez por semana)
|
|
D
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
Nome 2° Condutor:
|
Data de Nascimento
|
Estado Civil
|
|
..
|
.
|
..
|
|
s
|
|
|
|
|
|
|
Relação deste condutor, com o Segurado:
|
|
|
|
|
CônjugeFilhosPaisOutros
|
|
k
|
|
|
|
|
Nome 3° Condutor:
|
Data de Nascimento
|
Estado Civil
|
|
|
|
|
|
g
|
|
|
|
|
|
|
Relação deste condutor, com o Segurado:
|
|
|
|
|
CônjugeFilhosPaisOutros
|
|
|
|
a
|
|
|
|
|
|
|
Observações do cálculo
|
|
|
|
|
|
Tem filhos?Ensino FundamentalEnsino MédioEnsino SuperiorEsporte na Semana?
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
Observações
|
|
|
|
|
|
|
|
a
|
|
|
|
|
|
Para usar CAPTCHA é preciso instalar o plugin Really Simple CAPTCHA.
|
|
|
|
|
|
a
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|